Gezondheidsverklaring

We nemen het zekere voor het onzekere

Voor aanvang van je eerst autorijles bij Rijeasy vragen wij je de ‘gezondheidsverklaring’ naar waarheid in te vullen en online te verzenden. Om er zeker van te zijn dat de geboden manier van rijles goed aansluit op jij nodig hebt, is dit een belangrijk document. Alvast bedankt!

Hebt u last van of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen?
JaNee

Hebt u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken?
JaNee

Hebt u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen?
JaNee

Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte - zoals een beroerte - of een ziekte van het zenuwstelsel?
JaNee

Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?
JaNee

Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?
JaNee

Kunt u een arm, een hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken?
JaNee

Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken
JaNee

Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?
JaNee

Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?
JaNee

Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen of opwekmiddelen?
JaNee

Hoe heet je?

Hoe kunnen we je bereiken?


Waar woon je?


Heb je opmerkingen?

Hierbij accepteer ik tevens de algemene voorwaarden van Rijeasy.